哪些情况下医保不能报销

这几年扶贫,碰到太多因病致贫的人,医保报销比例80%但很多人住院实际自费的比例甚至超过了50%,平均自费比例也达到了30%+,和80%有一定差距,导致很多生了大病的人即使有医保,还是看不起病,这到底是为什么呢?那是因为有些情况下医保是不能报销的,那哪些情况下医保不能报销呢?

1、属于第三方责任的意外伤害不报。某天老王走在路上,也没闯红灯,突然就被一辆奔驰撞飞,去了两条腿,住院花了十几万元。问题来了,老王这种情况,医保能报销吗?答案是不能!对,大家没有看错,老王的医药费,医保不能报!在很多人的印象中,只要产生医疗费用了,医保就能报销……为什么老王的案例,是不能报的呢?这是因为,《社会保险法》第三十条规定了,应当由第三方负担的,医疗保险不能报销。比如像发生了开头老王走路被人撞这种事,医保就没办法报销了,只能找第三方负责了。不过,如果老王有买商业保险的话,就可以找保险公司索赔了。

2、工伤不报。我们再换个场景,如果老王不是被撞伤,而是因为工作受伤,这时候医保能不能报销?答案还是不能!因为国家还规定了,社保里的每项基金不能混合使用。如果是因工受伤产生的医疗费,医保是无法报销的,不过可以用工伤保险报销。这时候可以先自己垫付治疗费,然后拿相关票据去做工伤鉴定,再去社保局申请工伤报销。其中不能报销的部分,找单位报销。

3、医保目录外不报。退一步说,就算老王发生的是医保能报销的场景了,但实际上他也无法全部报销。因为只有符合医保目录里的药品,才给报销。符合医保目录范围内的用药主要是甲类和乙类药物。甲类药物一般是疗效比较好,同时又比较便宜的药物,乙类药物的价格就比甲类的要贵一些。甲类用药可以全额报销,但是乙类用药需要我们自己出一部分的费用。不在医保目录范围内的用药就需要我们完全自费了,像很多进口的、昂贵的创新药、专利药都无法报销。

4、起付线以下、封顶线以上的不报。除此之外,医保报销有额度限制,起付线以下和封顶线以上不给报销。起付线是指,看病没有花到规定的钱,医保没办法报。封顶线是指,一个人最多只能报这么多,超过的部分就不给报。假设老王是因为生病住院了,符合医保报销的金额是20万元,但他所在的地区,医保起付线是1000元,报销比例是80%,封顶线是22万元。问题来了,老王的医保能帮忙负担多少钱?经过医保报销,老王的医保能报销的最终费用是:(200000-1000)*80%=159200(元),也就是说,其中还有差不多4万元仍然需要老王自己出。而如果老王折算后的金额如果大于22万元的话,最多只能拿到22万元。每个地区、每类医保的起付线、封顶线和报销比例都不一样,所以大家想知道自己能报销多少,还需要事先了解清楚。

5、公共卫生承担的费用不报。关于“公共卫生”,大家可能比较陌生,但实际上,我们在日常生活中,经常享受到这种福利。比如小孩子的疫苗接种、免费领取计生用品、产后42天的健康检查等服务项目都属于公共卫生。这里面涉及到的医保目录内的药品,是由政府承担的,医保不报销。在公共卫生的服务项目中,重点的关注对象就是儿童、孕妇、老人和慢性疾病者。

以上就是哪些情况下医保不能报销的介绍,你们需要的可以参考一下。总之,社保很重要,必须配置。但有了社保,不代表不需要商业保险。想要全面的生活保障,二者缺一不可。远离贫困,从一份保障开始。