新农合哪些情况不报销？

专家回答（3）

• 第一种，不是所有的疾病都给报销的，有的疾病是有专项救助资金的，所以有专项救助资金的疾病，合作医疗是不给报销。

  第二种，特殊医疗，有第三方承担医疗责任的合作医疗是不给报销的。比如交通事故，造成伤亡的是由肇事司机或是保险公司理赔的，合作医疗对于交通肇事产生的医疗费用就是不与报销的。

  那么如果是自己开车出了事故该怎么办，首先应当走保险理赔。如果想要报销是要通过审核的，审核是由农合办，办公室人员完成的，审核的目的就是看看是否有第三方肇事者，伤情是否属实，如果符合要求就按意外伤害给报销。

  第三超过封顶线的医疗费用是不予报销的。那么封顶线费用是多少呢？各地的封顶线各有不同，一般的封顶线是15万元；符合23种疾病的封顶线费用是20万元；符合25种门诊医疗病种的在门诊依赖上限是1万元；其中八种恶性疾病，各种恶性肿瘤，化疗，慢性肾功能衰竭血透，腹透治疗，器官移植后的抗排斥治疗，再生障碍性贫血，血友病，地中海贫血，重度精神病，耐多药肺结核，其可补偿的门诊费用按住院补偿标准执行，年封顶为15万元。

  第四必须在指定医院就医，否则不予报销。

  第五专项资金公共医疗产生的费用，比如小孩打的疫苗和结婚前的婚检。都是不予报销的。

  第六超过时间了不给报销，一般都是当年报销，超过一年了就不给报销了，异地就医时间可能更短，大家要多注意一下报销的时效性，以免错过报销时效，造成不必要的损失。

  第七点，达不到报销比例的不予报销，乡镇卫生院低于100元不予报销，二甲医院不得低于500元；三甲医院不得低于2000元否则不予报销。

  第八点就是私自转院的要注意了，不开具转院证明，报销的时候是会受到很大损失的，所以需要转院的时候，一定要询问清楚。以避免不必要的损失。

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• 1、不按时缴费不予报销。不按时缴费指的是不在规定的时间内缴纳新农合保险费用。而且即使在年后补缴也不能立即享受到医疗保险待遇，通常要再过一段时间才能享受住院报销待遇。新农合跟职工基本医疗保险不一样。职工医疗保险缴费满足国家规定年限就可以不用缴费，继续享受医疗保险待遇。但是新农合只有每年按时缴费才能够享受住院报销待遇，这一点大家一定要注意了。

  2、超出报销范围不予报销。这个相信大家都能理解吧，国家规定了一些保险药品、保险项目、医疗服务标准，在国家公布的标准之外的东西都是不予报销的，毕竟我们每个人生病时都希望自己能够快速痊愈，用最好的药物，最好的治疗环境，但毕竟中国人那么多，国家又不是冤大头，经济水平暂时没法让每个人都满意，所以只能在一般的样子给大家最好了。

  3、起付线以内不予报销。在中国，所有医疗保险都有起付线，一般来讲起付线一般都在1000元左右，住院医保报销范围内的钱数起付线以上才给报销，起付线以内是不予报销。起付线的目的是要增强就医人员的费用意识、尽可能减少浪费，防止小病大养等一些不道德的事情，住院花个三五千元，多数家庭还是承担得起的，可是一大病需要几十万元，国家相应的报销比例应该更高一些。

  4、报销比例之外不予报销。这个报销比例报销的人应该都知道报销并不是百分百的，城乡居民医疗保险的1~3级医院报销比例分别是80%、70%和65%，个人分别承担20%、30%和35%的。这个一个是为了防止大家养成惰性，什么都要国家来承担。总的来说，只要住院个人还是需要掏不少钱的。

  5、重复参保不予报销。重复参保指的是外出打工的人，在外工作的人基本都会交职工保险，在老家也缴纳新农合，但得病职工在新农合和社会医疗保险当中选择一个报销，用职工医保报销完以后肯定不可以再用新农合报销了。大家可以想想，职工医保报销比例一般在80%~90%，而新农合报销比例也高达50%~80%。如果合计计算，我们住院不仅不会花钱，反而会挣钱了，这种事怎么可能呢，所以只能二选一。

  6、别人的医保不予报销。自己的医保自己用，用别人的医保不报销。就像我们每个人的身份证一样，不能冒名顶替的，如果被查处，不仅医院会被惩罚，个人也会被定性为骗保，不仅会影响个人诚信，而且还有可能会被处罚。

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• 新农合不能报销的情况有：非因疾病而产生的治疗费用；超过报销时间的；因违法行为而致使自身住院治疗的；不是在新农合定点医院就诊的。

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